Diagnoza Andrzeja Sośnierza, byłego prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wskazuje na głęboki kryzys organizacyjny polskiego systemu ochrony zdrowia, określony obrazowo mianem „wolnej amerykanki”. Zdaniem eksperta, nadmierna centralizacja władzy w ochronie zdrowia doprowadziła do sytuacji, w której państwo wydaje liczne zarządzenia, jednak ich realny wpływ na funkcjonowanie systemu jest znikomy. Celem niniejszego artykułu jest przeanalizowanie tego zjawiska w perspektywie prawnej – począwszy od konstytucyjnych podstaw organizacji ochrony zdrowia, przez mechanizmy centralizacji i normatywne umocowanie zarządzeń, aż po konsekwencje dla efektywności systemu oraz zgodność obecnego modelu z zasadami ustrojowymi. Artykuł zmierza do odpowiedzi na pytanie, w jakim stopniu obecne rozwiązania legislacyjne i praktyka ich stosowania przyczyniają się do utrwalenia chaosu organizacyjnego, a w jakim – mogą stanowić punkt wyjścia do reform.
Konstytucyjne podstawy systemu ochrony zdrowia
Podstawowym punktem odniesienia dla oceny organizacji ochrony zdrowia w Polsce jest art. 68 Konstytucji RP, który gwarantuje każdemu prawo do ochrony zdrowia oraz nakłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Realizacja tego prawa wymaga odpowiedniej struktury organizacyjnej oraz jasnego podziału kompetencji między organami centralnymi i lokalnymi.
Jednocześnie art. 15 i 16 Konstytucji ustanawiają zasadę decentralizacji władzy publicznej, w tym powierzenie istotnej części zadań jednostkom samorządu terytorialnego. W obszarze ochrony zdrowia zasada ta powinna przejawiać się w wyraźnym podziale odpowiedzialności między państwem a samorządami, z zachowaniem równowagi między koordynacją centralną a autonomią lokalną.
W praktyce jednak – co podnosi Sośnierz – faktyczny model organizacyjny odbiega od konstytucyjnych założeń, a procesy legislacyjne ostatnich dwóch dekad prowadziły raczej do wzmacniania roli organów centralnych kosztem samorządów. Powstaje zatem pytanie o zgodność takiego stanu rzeczy z zasadą decentralizacji oraz o skuteczność prawną tak skonstruowanego systemu w zapewnianiu realnego dostępu do świadczeń.
Normatywna centralizacja systemu – proces i skutki
Centralizacja polskiego systemu ochrony zdrowia jest rezultatem kolejnych zmian legislacyjnych, które stopniowo przenosiły kompetencje decyzyjne z poziomu regionalnego na poziom ogólnokrajowy. Kluczowym momentem w tym procesie była likwidacja kas chorych w 2003 r. i wprowadzenie Narodowego Funduszu Zdrowia jako jedynego płatnika w systemie. Reformę tę oparto na nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co znacząco ograniczyło autonomię regionalnych oddziałów NFZ, czyniąc je de facto jednostkami wykonawczymi centrali.
Równolegle wzrosła rola Ministra Zdrowia jako organu kształtującego politykę zdrowotną i wydającego akty prawne w formie rozporządzeń oraz zarządzeń. W efekcie, coraz większa część decyzji organizacyjnych i finansowych zapada w Warszawie, a nie w regionach, co utrudnia dostosowanie rozwiązań do lokalnych potrzeb zdrowotnych.
Skutkiem prawnym tej centralizacji jest ograniczenie wpływu samorządów wojewódzkich na kształt sieci szpitali czy na finansowanie świadczeń zdrowotnych. W praktyce może to prowadzić do sytuacji, w której przepisy formalnie obowiązują w całym kraju, lecz nie uwzględniają specyfiki regionalnej, powodując dysfunkcje organizacyjne i spadek efektywności systemu.
Zarządzenia i ich ograniczona skuteczność
W polskim systemie ochrony zdrowia zarządzenia odgrywają istotną rolę w kształtowaniu praktyki funkcjonowania placówek medycznych, jednak ich status prawny jest niejednoznaczny. Zarządzenia Prezesa NFZ mają charakter aktów kierownictwa wewnętrznego – formalnie wiążą jedynie jednostki organizacyjne Funduszu, a nie podmioty zewnętrzne. Mimo to w praktyce determinują zasady kontraktowania i rozliczania świadczeń, wpływając bezpośrednio na sytuację prawną podmiotów leczniczych.
Podobnie zarządzenia Ministra Zdrowia mogą być wydawane w ramach nadzoru nad jednostkami podległymi lub w celu realizacji określonych programów zdrowotnych. Ich skuteczność w terenie bywa jednak ograniczona, ponieważ – w przeciwieństwie do rozporządzeń – nie stanowią źródła powszechnie obowiązującego prawa w rozumieniu art. 87 Konstytucji RP.
W efekcie powstaje zjawisko luki między treścią normatywną a praktyką: akty wewnętrzne, pozbawione rangi aktu powszechnie obowiązującego, stają się w praktyce „quasi-prawem” – ich niewykonanie jest trudne do formalnego zakwestionowania, ale jednocześnie ich nieprzestrzeganie rodzi realne konsekwencje w relacjach z NFZ.
Przykłady z ostatnich lat pokazują, że takie zarządzenia często pozostają w oderwaniu od realiów organizacyjnych placówek. W okresie pandemii COVID-19 wprowadzano liczne instrukcje i procedury, które formalnie obowiązywały w jednostkach systemu, lecz ich wdrożenie było niemożliwe z uwagi na braki kadrowe, sprzętowe czy lokalowe. To potwierdza tezę Sośnierza, że „rzeczywistość tylko w niewielkim stopniu reaguje” na decyzje władz centralnych.
Kryzys organizacyjny a mechanizmy nadzoru i kontroli
Kryzys organizacyjny w ochronie zdrowia, o którym mówi Sośnierz, ujawnia również słabość istniejących mechanizmów nadzoru i kontroli. Zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Minister Zdrowia oraz Prezes NFZ posiadają formalne instrumenty monitorowania realizacji zadań przez podmioty lecznicze, w tym prawo do przeprowadzania kontroli oraz nakładania sankcji umownych. Jednak w praktyce te narzędzia często działają reaktywnie, a nie prewencyjnie – interwencje podejmowane są dopiero po wystąpieniu poważnych nieprawidłowości.
Istotnym problemem jest również niespójność kompetencji nadzorczych. Samorządy wojewódzkie, będące organami tworzącymi dla części szpitali, mają ograniczone możliwości wpływania na sposób realizacji kontraktów zawartych przez NFZ. To prowadzi do konfliktów kompetencyjnych, w których zarówno organy centralne, jak i lokalne uchylają się od odpowiedzialności za niedostateczne zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych mieszkańców.
Dodatkowo brakuje skutecznych mechanizmów egzekucji zaleceń pokontrolnych. Nawet w przypadku stwierdzenia naruszeń procedury naprawcze często rozciągają się na wiele miesięcy, a w tym czasie problemy organizacyjne pogłębiają się. W konsekwencji system pozostaje formalnie „kontrolowany”, lecz faktycznie niewydolny, co wzmacnia poczucie chaosu opisanego w omawianej wypowiedzi.
Potencjalne kierunki reform w ujęciu prawnym
Rozwiązanie problemów wskazanych w diagnozie Sośnierza wymaga nie tylko zmian organizacyjnych, lecz przede wszystkim modyfikacji ram prawnych funkcjonowania systemu ochrony zdrowia.
Wzmocnienie decentralizacji – konieczne jest przywrócenie realnej roli jednostkom samorządu terytorialnego, zwłaszcza samorządom wojewódzkim, w planowaniu sieci świadczeniodawców i alokacji środków. Wymaga to nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz powiązania planów zdrowotnych województw z krajową strategią zdrowia.
Reforma źródeł prawa w ochronie zdrowia – ograniczenie roli zarządzeń jako podstawowego narzędzia regulacyjnego na rzecz aktów powszechnie obowiązujących (rozporządzeń), które podlegają kontroli sądowej i muszą być zgodne z Konstytucją oraz ustawami. Takie rozwiązanie mogłoby zwiększyć przejrzystość i przewidywalność prawa w sektorze.
Mechanizmy skuteczniejszej egzekucji – wprowadzenie ustawowych instrumentów powiązania finansowania z efektywnością świadczeń, np. obowiązek realizacji minimalnych wskaźników jakości jako warunek utrzymania kontraktu.
Uelastycznienie regulacji – umożliwienie dostosowywania przepisów do specyfiki regionalnej, np. poprzez delegacje ustawowe dla organów wojewódzkich w zakresie organizacji świadczeń.
Zwiększenie odpowiedzialności organów centralnych – wprowadzenie ustawowego obowiązku publikowania corocznych raportów z realizacji celów zdrowotnych wraz z oceną skuteczności wydanych aktów prawnych.
Takie zmiany mogłyby ograniczyć rozbieżność między literą prawa a praktyką jego stosowania, zwiększyć responsywność systemu na lokalne potrzeby i tym samym przeciwdziałać chaosowi organizacyjnemu.
Analiza konstytucyjnych i ustawowych podstaw organizacji ochrony zdrowia w Polsce prowadzi do wniosku, że obecny model, oparty na daleko idącej centralizacji, w wielu aspektach odbiega od założeń wynikających z zasady decentralizacji władzy publicznej. Diagnoza Andrzeja Sośnierza – opisująca system jako „wolną amerykankę” – znajduje potwierdzenie w ocenie skuteczności obowiązujących regulacji: liczne zarządzenia wydawane przez organy centralne często nie przekładają się na realne funkcjonowanie placówek medycznych.
Przyczyną tego stanu rzeczy jest zarówno ograniczona moc prawna części aktów regulacyjnych, jak i brak spójności kompetencyjnej między organami centralnymi a samorządami. Mechanizmy nadzoru i kontroli, choć formalnie istnieją, nie gwarantują skutecznej egzekucji obowiązków ustawowych.
Aby przeciwdziałać utrwalaniu chaosu organizacyjnego, niezbędne jest wdrożenie reform prawnych wzmacniających decentralizację, zwiększających przejrzystość źródeł prawa w ochronie zdrowia oraz powiązujących finansowanie z rzeczywistymi efektami leczenia. Dopiero takie zmiany mogą zbliżyć system do realizacji konstytucyjnego prawa obywateli do ochrony zdrowia w sposób efektywny i zgodny z zasadami ustrojowymi państwa.
Jeżeli doświadczasz problemów związanych z funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia – czy to w zakresie dostępu do świadczeń, sporu z NFZ, czy kwestionowania decyzji organów administracji medycznej – warto skorzystać z profesjonalnej pomocy prawnej. Kancelaria Adwokaci Warszawa posiada doświadczenie w prowadzeniu spraw z zakresu prawa medycznego i ochrony zdrowia, w tym w postępowaniach przed NFZ, sądami administracyjnymi i powszechnymi. Skontaktuj się z nami, aby uzyskać rzetelną analizę swojej sytuacji oraz wsparcie w skutecznym dochodzeniu swoich praw.
Autor: Bruno Antoni Ewertyński
Korekta: ChatGPT
Grafkia: ChatGPT